La santé, au coeur de la campagne présidentielle et législative
Discours prononcé le 1er février au Forum « santé » du Parti Socialiste par Laurent El Ghozi, soutien de Yacine Djaziri.
Atelier sur la « gouvernance du système », forum préparatoire au discours de François Hollande sur la santé le 2/02, à la Faculté de médecine de Paris.
Bonjour,
Je suis Laurent EL GHOZI, chirurgien hospitalier, élu socialiste de Nanterre depuis 1989, président de l’association nationale pour le développement de la santé publique « Elus, santé publique & territoires » qui rassemble 60 villes, plus de 7 M d’hab., avec pour objectif la réduction des ISS et des ITS par le développement des politiques territorialisées de santé, contractualisées avec l’Etat. Président de la commission santé de l’AMIF. Membre de la CRSA, de la CT 92.
Je ne parlerai pas du contexte socio-économique et politique largement déterminant et qui, depuis dix ans dégrade la santé des Français mais surtout de l’approfondissement nécessaire de la décentralisation dans le domaine de la santé.
La réforme de la gouvernance du système de santé doit permettre de passer d’une logique de soins à une logique de santé publique, beaucoup plus complexe en ce qu’elle implique la participation active d’une multitude d’acteurs, de services, d’institutions, agissant sur les déterminants de la santé, dont les principaux sont d’ordre social. Elle doit avoir comme première priorité la réduction des inégalités sociales de santé, qui ne cessent de croître depuis dix ans et qui constitue une injustice intolérable, surtout pour la gauche. Elle ne peut réussir que si elle repose sur plus de démocratie, plus de proximité, plus de transversalité. Pas de gouvernance républicaine sans démocratie, à la fois représentative mais aussi participative, pas de réduction des inégalités de santé sans service public de santé, clairement piloté et dans lequel les professionnels libéraux doivent naturellement prendre toute leur place, comme acteur de santé et plus seulement comme distributeur de soins.
Agir sur déterminants, rendre les citoyens acteurs de leur santé et de la santé publique, impose d’approfondir la démocratie sanitaire, de redonner du pouvoir aux acteurs de proximité, de territorialiser les politiques de santé, car rien ne peut changer sans la participation des citoyens et de leurs représentants locaux légitimes que sont les élus des villes et des agglomérations.
Chargés du bien être de leurs concitoyens, de la cohésion sociale, du respect de l’égalité entre tous et du pacte républicain – dont la protection sociale et de la santé sont fondateurs – mais aussi du développement social local, les maires disposent de multiples services pour faire – ou pas ! – de la santé, au plus près des besoins des habitants, en collaboration étroite avec tous les acteurs locaux. Chacune des politiques thématiques conduites par les maires contribue – ou pas – à l’amélioration de la santéphysique, psychique, sociale et environnementale de leurs habitants, mais aussi à l’attractivité du territoire, y compris pour les professionnels de santé que tout le monde cherche à attirer.
Leurs responsabilités et pouvoirs en matière de santé sont donc considérables, même si beaucoup d’entre eux l’ignorent encore !
Au niveau régional : la création des ARS répond à la nécessité que le PS a maintes fois soulignée d’une plus grande transversalité entre la prévention, la promotion de la santé, le soin, le médico-social et d’une autorité reconnue pour mettre en cohérence ces différents secteurs jusqu’alors éclatés. L’élaboration du Programme régional de santé, composé des 3 schémas, prévention, promotion de la santé, organisation des soins et médico-social va dans ce sens.
Mais elles ont été construites par un gouvernement de droite dans une logique de recentralisation autoritaire et leurs instances de démocratie sanitaire (CRSA, CC, CT…) ne sont dotées d’aucun pouvoir réel : il faut, à ce niveau, établir de véritables contre-pouvoirs démocratiques à la toute puissance du directeur général, en y associant plus largement les élus des trois niveaux de collectivités et les représentants des usagers-citoyens. Cette démocratie sanitaire a cependant un cout et demande quelques moyens : disponibilité, formation, pédagogie, travail d’appropriation et de propositions, doivent être pris en charge, sinon elle restera une coquille vide ou affaire de spécialistes.
Il faut aussi limiter le fonctionnement descendant , « top-down » des ARS : les plans et schémas régionaux doivent être enrichis par la connaissance fine des réalités locales et trouver à s’incarner sur les territoires, là où vivent, travaillent, souffrent et meurent les gens, avec eux, de manière adaptée à chaque contexte local, aux besoins particuliers de chaque population et aux ressources présentes – ou absentes, en particulier les professionnels de santé.
Au niveau local : le Contrat local de santé, qu’ESPT a contribué à faire inscrire dans la loi HPST, est une avancée mais il reste totalement optionnel, sans exigence de contenu et surtout sans financement. Il doit devenir l’outil de la mise en œuvre, adaptée à chacun de sur nos territoires, des schémas régionaux. Le maire (ou président d’inter-co) , parce qu’il connait sa population, parce qu’il est informé de ses besoins, parce qu’il détient de nombreux leviers d’action sur les déterminants de la santé – urbanisme, logement, action sociale, éducation, restauration scolaire, politique culturelle et sportive, aménagement globale du territoire, etc. – parce que, enfin, il a, seul, le pouvoir de rassembler autour de lui tous les acteurs de la santé, habitants compris, doit devenir le pilote naturel de l’élaboration et du pilotage de ces CLS et contribuer ainsi à construire le volet local d’un service public de santé.
Je rappelle que les Ateliers santé ville – volet santé de la politique de la ville crées en 2000 par le gouvernement Jospin et depuis inscrits dans les contrats urbains de cohésion sociale – ont fait la preuve de leur efficacité pour réduire les inégalités sociales et territoriales dans l’accès aux soins et à la prévention, en mobilisant autour d’objectifs prioritaires définis en commun, à partir d’un diagnostic local participatif, tous les acteurs de santé et les habitants, dans une logique transversale et globale. Leur articulation avec les quatre autres axes du CUCS – éducation, logement, emploi-formation et tranquillité publique, qui sont des déterminants incontestables de la santé – a montré toute sa pertinence, sous réserve d’une application territoriale des actions et d’un engagement résolu et durable du maire et de l’Etat.
C’est à partir de cette méthodologie – transversalité, participation, proximité – et dans cette logique d’adaptation aux besoins et réalités locales et avec la même ambition de réduction des inégalités que doivent aujourd’hui se développer les futurs contrats locaux de santé, conclu entre le maire, le DG ARS et le représentant de l’Etat, responsable des autres services tout aussi indispensables à l’amélioration de la santé de chacun : logement, éducation, emploi… Sur la base des besoins en santé identifiés de la population de chaque territoire et en fonction des ressources existantes, des moyens différenciés seront alors attribués permettant la mise en œuvre effective des mesures inscrites dans le Contrat, allocation de financement différenciée facteur de redistribution et de plus grande égalité entre les territoires.
Dans la même logique d’approfondissement de la décentralisation et de la citoyenneté de tous, les Conseils locaux de santé mentale, prolongement de la politique de secteur de psychiatrie inaugurée depuis plus de 50 ans et toujours inachevée, doivent, sous l’autorité du maire, faire partie du Contrat local et apporter, parce que ce sont des nouveaux lieux de partenariats, des solutions plus adaptées aux souffrances et aux difficultés d’intégration sociale des personnes vivant avec des troubles psychiques.
Il s’agit donc bien d’une nouvelle étape de la décentralisation, dans un champ essentiel à la vie individuelle et collective, facteur majeur de cohésion sociale et de développement du territoire, mais aussi de nouvelles possibilités données à chacun d’agir sur sa propre vie.
Evidemment, comme toute nouvelle responsabilité confiée par la loi aux collectivités locales, elle doit s’accompagner des financements suffisants et pérennes pour assurer le diagnostic local, le pilotage de la politique territoriale de santé et l’animation de ces nouvelles instances de coordination. Cela suppose la mise en œuvre effective de la « fongibilité asymétrique » des enveloppes et le transfert des personnels correspondants de l’Etat vers les collectivités locales.
Pour conclure : au niveau local, comme au niveau national, le but à atteindre est le pilotage démocratique d’un service public de santé mettant en cohérence, comme au niveau régional avec les ARS, prévention, soins, médico-social, promotion de la santé et capable de mobiliser tous les déterminants et tous les acteurs, dans une dynamique transversale, « interministérielle ». Cette intersectorialité est tout aussi difficile à réaliser au niveau municipal qu’au niveau gouvernemental où elle réclame le regroupement de l’ensemble des services de la santé dans une future organisation type Agence nationale de santé ou autre, fusionnant services de l’Etat organisés aujourd’hui en tuyaux d’orgue non communicants et Assurance maladie unifiée, sous l’autorité d’un ministre d’Etat.
Docteur Laurent EL GHOZI
